Je li PCOS (sindrom policističnih jajnika) samo manifestacija i posljedica inzulinske rezistencije (IR) i zašto je važno odrediti i inzulinsku rezistenciju u pacijentica sa PCOS?

PCOS je najčešći endokrini poremećaj koji zahvaća 5-20 % žena generativne dobi.

S druge strane, 12 takozvanih nisko rizičnih genotipova HPV (najvažniji su genotipovi HPV-6 i HPV-11) odgovorno je za nastanak više od 95% genitalnih bradavica (condylomata acuminata) i pločastih papiloma vrata maternice.

To je složeni poremećaj karakteriziran hiperandrogenemijom (višim razinama muških spolnih hormona u krvi) , neredovitim menstrualnim ciklusima u smislu produljenih razmaka između krvarenja, odnosno amenorejom uz policistični izgled jajnika. Spada u najvažnije uzroke neplodnosti.

Kod osoba s PCOS značajno je povišen rizik razvoja dijabetesa već u 3. ili 4. životnoj dekadi, te su nužne laboratorijske kontrole u tom smislu. Isto tako, potreban je skrining u ranoj trudnoći, s obzirom i na povišeni rizik razvoja gestacijskog dijabetesa (trudnički šećer). Najčešći obrazac lipidograma kod pacijentica sa PCOS i povišenom tjelesnom težinom je tzv. aterogena dislipidemija karakterizirana niskim vrijednostima HDL i povišenim trigliceridima. Često je prisutna i arterijska hipertenzija, što sve doprinosi značajno povišenom riziku razvoja kardiovaskularnih bolesti, te su prevencija i liječenje od temeljne važnosti. Pacijentice sa oligoamenorejom i prolongiranom estrogenskom stimulacijom imaju i veći rizik hiperplazije kao i karcinoma endometrija te trebaju biti redovno kontrolirane posebice nakon 35. godine života.

U značajnoj mjeri, u osnovi je svega metabolički poremećaj - inzulinska rezistencija i posljedična hiperinzulinemija (viša razina inzulina u krvi). Procjena inzulinske rezistencije, odnosno stupanj izraženosti , u domeni je subspecijaliste endokrinologa i dijabetologa, koji će uzevši u obzir kliničke pokazatelje inzulinske rezistencije i dobivene laboratorijske nalaze, procijeniti radi li se o umjerenom ili teškom stupnju inzulinske rezistencije.

Inzulinska rezistencija je vrlo često prisutna i kod pacijentica koje nisu povišene tjelesne težine. Debljina je prisutna u oko 50 - 60 % žena sa PCOS. Ona dodatno potencira već postojeću IR koja poglavito označava neučinkovitost inzulina u fiziološkim razinama. Razina inzulina potrebita da kompenzira otpornost je viša kod pretilih nego kod žena normalne tjelesne težine. Acanthosis nigricans , zapravo,crna hiperpigmentacija i hiperplazija smještena na zatiljku, stražnoj strani vrata i aksilama predstavlja klinički marker IR.

HOMA indeks jedan je od načina procjene inzulinske rezistencije i dobiva se analizom uzorka krvi i to iz vrijednosti glukoze i inzulina natašte.

Posljedično, hiperinzulinemija kod nekih osoba (povišene tjelesne težine, genetski determiniranih?) pokreće kaskadu nepovoljnih patofizioloških zbivanja. Hiperinzulinemija povisuje razinu LH, snizuje razinu SHBG, povećava aktivnost 17 alfa hidroksilaze u teka stanicama što sve zajedno potencira hiperandrogenemiju. U konačnici, javlja se klinički i biokemijski izražena hiperandrogenemija (više razine muških spolnih hormona u krvi), oligoanovulacija kao i ultrazvučno dijagnosticiran policistični izgled jajnika.

Važno je ne miješati ultrazvučni nalaz policistoze sa PCOS koji nije nužan za postavljanje dijagnoze, a prisutan je u 67-86% žena sa PCOS. Istovremeno, kod oko 25 % "normalno ovulirajućih" žena, postoje ultrazvučne odrednice policističnog izgleda jajnika.

Nefarmakološke mjere imaju posebnu važnost u liječenju pacijentica sa PCOS. Na prvom je mjestu kontroliranje tjelesne težine i mršavljenje, prema istraživanjima kod pacijentica sa BMI >30 kg/m2 gubitak oko 7 % inicijalne tjelesne težine može rezultirati poboljšanjem u smislu induciranja ovulacije, razina testosterona, inzulina, lipidnog profila, kao i plodnosti. Tu je važna i redukcijska niskokalorijska dijeta, redovna fizička aktivnost i minimaliziranje sjedilačkog načina života.

Što se farmakoterapije tiče značajno mjesto ima oralna konracepcijska hormonska terapija i insulin "sensitiseri" ( metformin, pioglitazon). Tu su i antiandrogeni, kao dio kontraceptivne terapije, odnosno i spironolakton koji se koristi u tretmanu hirzutizma, no s obzirom na teratogenost i uz obveznu prethodnu 6 mjesečnu primjenu kontraceptiva. Zadnjih nekoliko godina postoje istraživanja sa vrlo dobrim rezultatima i inkretinske terapije u tretmanu osoba sa PCOS. Kombinirana oralna kontracepcija nudi značajne koristi u smislu antiandrogenog djelovanja, induciranja ovulacije i protektivne uloge prema endometriju s obzirom na dugotrajnu izloženost estrogenu. Suprimira se razina LH, te posljedično i ovarijalna produkcija testosterona, kao i hiperandrogenemija djelujući i na supresiju adrenalnog i perifernog adrenalnog metabolizma.

Metformin je zlatni standard, najznačajniji i najistraživaniji insulin sensitiser u liječenju pacijentica sa PCOS, koji je primjenjivan i mnogo prije "evidence based" potvrda u ovoj indikaciji. Metformin povisuje perifernu osjetljivost na inzulin, smanjuje hiperinzulinemiju i prevenira razvoj dijabetesa. Isto tako, povisujući razinu SHBG snižava razinu slobodnog testosterona. Snižavajući cirkulirajuće razine inzulina reducira i ovarijalnu sintezu androgena, što , u konačnici, može inducirati ovulaciju, odnosno i povećati plodnost. Metformin u dnevnoj dozi od 1500- 2000 mg ima povoljan učinak na tjelesnu težinu, redovitost menstrualnih ciklusa, lipidni profil, kao i na kliničke odrednice hiperandrogenemije (akne, hirzutizam). Radi svega navedenog njegova je važnost i u pretkoncepcijskom periodu, s obzirom da nije kontraindiciran niti tijekom trudnoće.

PCOS je svakako više nego oligomenoreja, amenoreja ili smanjena plodnost. Važnost je svakako i u riziku razvoja dugotrajnih komplikacija, tako da liječenjem odrednica ovog sindroma odnosno kontroliranjem tjelesne težine i uspostavom redovitih ciklusa, preveniramo i razvoj kardiovaskularne bolesti, dijabetesa tipa 2 i smanjujemo rizike dugotrajnoj izloženosti višim razinama estrogena u krvi.

Literatura: 1) Slowey MJ: Polycystic ovary syndrome: new perspective on an old problem. South Med J 2001; 94:190-196 2)Patel SR, Korytkowski MT: Polycystic ovary syndrome: how best to establish the diagnosis: Womens Health Prim. Care 2000; 3;55-69 3)Hochberg Z, Feil R, Constancia M, Fraga M, Junien C, Carel JC, Boileau P, Le Bouc Y, Deal CL, Lillycrop K, Scharfmann R, Sheppard A, Skinner M, Szyf M, Waterland RA, Waxman DJ, Whitelaw E, Ong K, Albertsson-Wikland K. Child health, developmental plasticity, and epigenetic programming. Endocr Rev. 2011;32(2):159–224. 4) Escobar-Morreale HF. Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(5):270–284. 5) Azziz R, Carmina E, Chen Z, Dunaif A, Laven JS, Legro RS, Lizneva D, Natterson-Horowtiz B, Teede HJ, Yildiz BO. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2(1):16057. 6) Palomba S, Daolio J, La Sala GB. Oocyte competence in women with polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2017;28(3):186–198.

Dr.med. Marin Deškin, subspecijalist endokrinologije s dijabetologijom