Koristi li vitamin D samo onima kojima nedostaje?

Koristi li vitamin D samo onima kojima nedostaje?

Metabolizam vitamina D

Vitamin D, uz vitamine A, E i K, pripada skupini vitamina topljivih u mastima. Steroidne je strukture, što ga, u tom pogledu, vrlo usko povezuje s hormonima derivatima kolesterola.  Prirodni izvor vitamina D hranom može biti biljni, D2 ili ergokalciferol te životinjski D3 ili kolekalciferol. Također, nastaje i endogenom sintezom u koži uz prisutnost ultraljubičastog B zračenja. Naime, sunčeve zrake iniciraju pretvorbu 7-dehidrokolesterola u keratinocitima u kolekalciferol; pre-vitamin D3, koji će daljnjom biotransformacijom u jetri i bubrezima postati aktivni oblik, odnosno, 1,25-dihidrokolekalciferol, poznat i kao kalcitriol. Regulacija biotransformacije i koncentracije kalcitriola ovisi o razini kalcija u plazmi, razini PTH, hormona rasta, štitnjače kao i o nekim drugim medijatorima. Glavna zadaća kalcitriola jest regulacija koncentracije kalcija. Kalcitriol pospješuje apsorpciju kalcija i fosfora iz crijeva te reapsorpciju iz bubrega kao i resorpciju iz kostiju. Kada se razina kalcija u plazmi snizi pojačano se luči PTH čija je glavna uloga poticanje biotransformacije kalcitriola iz kalcidiola. 

Ipak, unatoč adekvatnom izlaganju suncu upravo nedostatak vitamina D smatra se najčešćim „nutritivnim“ nedostatkom. Pridjev „nutritivni“ treba uzeti „s rezervom“ s obzirom na praktički nemoguće postizanje adekvatnih razina bilo kojom nutritivnom intervencijom ni boravkom na suncu, zbog čega se i javlja potreba za suplementacijom. Prema epidemiološkim podacima čak 40% osoba u europskoj populaciji u deficitu je (koncentracija 25-OHD ispod 50nmol/L), a čak 13% u teškom deficitu vitamina D (ispod 30nmol/L). U posljednje vrijeme, poglavito zadnjih petnaestak godina, značajno je porastao interes medicinske znanosti za ovim vitaminom, s obzirom na njegove višestruke biokemijske i metaboličke učinke od kojih neki već imaju i etabliranu kliničku važnost. Glavni i najbolje istraženi metabolički učinak jest regulacija mineralne koštane gustoće, učincima na metabolizam minerala kalcija i fosfora te paratireoidni hormon, što ga čini temeljnom terapijskom opcijom u osteoporozi s nepovoljnim kliničkim implikacijama – sklonostima prijelomima. Sama osteoporoza predstavlja poremećaj arhitektonike kostiju i posljedično povećanu sklonost frakturama. Definirana je denzitometrijski – uz određena ograničenja – kao T – score od 2,5 i niže. U povijesti medicine interes za koštano zdravlje zabilježen je već u 18. stoljeću.

Pleotropija vitamina D

Pleotropija se – u užem smislu – odnosi na pojavu u kojoj ekspresija jednoga gena utječe na više od jednoga fenotipskog obilježja. Pojam datira iz 19. stoljeća kada ju je prvi put upotrijebio otac genetike, Gregor Mendel. Korijen se nalazi u grčkome jeziku gdje pleion označava „mnogo“, a tropos „utjecati“.

No, pleotropne učinke imaju i druge molekule – poput drugih glasnika i vitamina, među kojima su retionoid (vitamin A) i kolekalciferol. Poznata je činjenica da je vitamin D uključen u regulaciju više od 600 gena od kojih su manji broj tzv. primarni geni na koje djeluje direktno preko vlastitih receptora (VDR). VDR – vitamin D receptor pripada porodici citoplazmatskih receptora za steroidne hormone. Prolazeći kroz membranski lipidni dvosloj slobodnom difuzijom, zahvaljujući svojoj lipofilnoj naravi, vitamin D veže se za VDR te ga aktivira. Taj kompleks potom tvori strukturu heterodimera s RXR – retinoidnim receptorom te putuje u jezgru gdje se spaja s VDRE – odsječkom DNA molekule koji djeluje kao vitamin D receptor regulacijski element. Tako u jezgri kolekalciferol – VDR kompleks predstavlja transkripcijski čimbenik, upravljajući ekspresijom više različitih gena. Poznat je i neizravni učinak vitamina D na takozvane sekundarne gene. Možda bolji opis bio bi sekundarne „mete“, jer na te gene djeluje odgođeno, putem transkripcijskih čimbenika ili modifikatora kromatina koji se sintetiziraju ekspresijom primarnih gena poput NFE2 ili BCL6. Ovakav put genske regulacije vitamina D nedvojbeno ukazuje na njegovu funkcionalnu sličnost samim steroidnim hormonima. 

Izvankoštani učinci

S obzirom na širok spektar učinaka kolekalciferola na molekularnoj razini, ne čudi što se spominju benefiti istoga izvan prvotnih okvira interesa za ovaj vitamin. Naime, nova istraživanja pokazuju učinke na imunološki, endokrini, srčanožilni te živčani i mišićni sustav. Postupno se etabliraju benefiti primjene u preventivnom i terapijskom pristupu liječenju različitih kliničkih entiteta. 

Primjerice, istraživanja su pokazala da osobe koje ne uzimaju nadomjeske vitamina D imaju 36% veći rizik za razvoj inzulinske rezistencije u odnosu na one koje ih redovito uzimaju. Upućuje i na smanjeni rizik progresije predijabetesa u dijabetes kao i na postizanje bolje glukoregulacije. Mehanizam ovih benefita mogao bi biti posljedica pozitivnog utjecaja primjene kolekalciferola na razinu adiponektina – hormona masnoga tkiva koji ima inzulin – senzitizirajući učinak. Preporučena doza vitamina D u ovoj indikaciji je viša, a iznosi oko 25000-28000  IJ tjedno.

Nadalje, dokazano je da suplementacija kolekalciferola ima imunomodulacijske benefite te pozitivni učinak na progresiju nekih endokrinoloških autoimunih bolesti, poput šećerne bolesti tipa 1 i autoimune bolesti štitnjače kao što je Hashimotov tireoiditis. Smatra da djelovanjem na T – regulacijske limfocite usporava propadanje beta-stanica Langerhansovih otočića gušterače a time i povećava razinu C-peptida u krvi. S druge strane, pokazano je da nadoknada vitamina D u dozi od 1000 – 4000 IJ dnevno može biti djelotvorna u određenom smanjenju razine protutijela kod autoimunih tireoidnih bolesti. Naime, istraživanja pokazuju da u čak 92% osoba oboljelih od Hashimotove bolesti postoji insuficijencija vitamina D, dok je u zdravoj populaciji taj broj značajno niži, oko 63%.

Umjesto zaključka…

Iako još ne postoji dovoljno intervencijskih studija, sve je više dokaza o povezanosti nedostatka vitamina D i različitih kliničkih stanja, sindroma kroničnog umora te čak i psihijatrijskih bolesti poput depresije. Time potreba za suplementacijskom terapijom izlazi iz prvotnih okvira liječenja muskuloskeletnih poremećaja te stanja nedostatka zbog povećane potrebe, primjerice u trudnoći i laktaciji. U svjetlu novih istraživanja primjena vitamina D pokazuje benefite u različitim metaboličkim, endokrinološkim, neurološkim te srčanožilnim bolestima čak i u osoba s adekvatnim koncentracijama vitamina D u krvi.

Treba imati i na umu moguće farmakodinamske interakcije s, primjerice, tiazidskim diureticima ili indapamidom zbog nešto povećanog rizika  hiperkalcemije, dok se nadomjesna terapija preporuča osobama na terapiji antihipertenzivima, statinima, citostaticima, glukokortiokoidima i antituberkuloticima. Također, kod praćenja razine vitamina D u krvi, najbolji pokazatelj upravo je vrijednost 25(OH)D. Ova molekula stabilnija je od aktivnog oblika vitamina D, kalcitriola, koji je zbog dvije hidroksilne skupine hidrofilnije naravi. 

U 16. stoljeću Paracelzus je rekao da „samo doza čini otrov“, dok danas možemo reći da je glavna razlika kod uzimanja nadomjesne terapije vitamina D u različitim stanjima upravo u njegovoj dozi. Tako kod njegovog nedostatka, primjenjuje se više doze, i do 6000-8000 IJ dnevno. Posebna je praktičnost, primjerice, u tzv  višednevnim dozama, npr od 25 000 UI koje se isprva uzimaju dva puta tjedno radi bržeg postizanja ciljne koncentracije te je na taj način zamijećen i bolji compliance. U svrhu prevencije, u postmenopauzalnih žena doze su niže, uglavnom do oko 2000 IJ dnevno.

Zaključno, priča o kolekalciferolu, vitaminu i steroidnom hormonu ujedno, svakako nije završena i sve je češća tema brojnih istraživanja koja će donijeti nove pristupe u liječenju i prevenciji brojnih bolesti modernoga čovjeka sa ,ali i bez izraženog „numerocentričnog“ deficita vitamina D. 

dr. med. Marin Deškin, spec.interne medicine , subspec endokrinologije s dijabetologijom